Prepagas: los cambios y las diferencias entre los planes abiertos y cerrados

El Gobierno nacional oficializó una serie de modificaciones sobre el funcionamiento de prepagas y obras sociales en la Argentina. Lo hizo a través de la resolución 3934/2024 publicada este lunes en el Boletín Oficial.

La nueva normativa establece regulaciones sobre la emisión de recetas para medicamentos “de alto precio o catastróficos” en planes de salud cerrados, es decir, aquellos que no aceptan reintegros, según confirmaron a Chequeado desde la Superintendencia de Servicios de Salud (SSS) del Ministerio de Salud de la Nación.

Tras la repercusión del anuncio, la SSS emitió un comunicado en redes sociales donde aclaró que esto “no representa ninguna modificación en los medicamentos, tratamientos o atención médica” para la gran mayoría de los argentinos que utilizan el sistema de salud, y busca “asegurar la sostenibilidad del sistema de coberturas médicas”.

Por su parte, el superintendente de Servicios de Salud, Gabriel Oriolo, indicó en diálogo con el periodista Eduardo Feinmann para Radio Mitre: “Queremos asegurar que los recursos del sistema se asignen en forma eficiente y equitativa (…) Hemos detectado que hay un elevado número de recetas prescritas por médicos no especialistas, que no consideran la historia clínica del paciente, no conocen al paciente y prescriben medicamentos de muy alto precio”.

En esta nota, te explicamos en qué consiste la medida que impactará sobre el funcionamiento de los planes de salud en la Argentina.

Prepagas: ¿qué son los “planes abiertos” y los “planes cerrados”?

Entre sus declaraciones en Radio Mitre, Oriolo aclaró que los cambios anunciados sólo impactarán sobre los planes de salud cerrados. No sobre los planes abiertos.

Esto mismo fue confirmado por la SSS en diálogo con Chequeado: “La medida alcanza a los planes cerrados, es decir a aquellos planes que no aceptan reintegros”.

Pero, ¿cuál es la diferencia? “Un plan abierto significa que (las prepagas) habilitan la posibilidad de que uno se atienda con un prestador que no es de la cartilla y que le hace un reintegro sobre esa consulta y sobre ese costo que abonó el paciente. Ese es un plan abierto y esta normativa no aplica”, explicó Oriolo en Mitre.

En los planes abiertos, indica la nueva resolución, los beneficiarios pueden optar por recibir la cobertura médico-asistencial a través de los prestadores de cartilla o de prestadores externos.

En tanto, los planes de salud cerrados implican que los beneficiarios deben atenderse exclusivamente con los prestadores incluidos en la cartilla, quienes resultan ser “los habilitados para prescribir una práctica médica o un medicamento”.

Por este motivo, la normativa apunta a los planes cerrados, donde “el beneficiario tiene una cartilla con un listado de prestadores que es muy amplia” y es necesario “acceder a esa prescripción a través de uno de estos prestadores”, según Oriolo.

¿Cuáles son los cambios que anunció el Gobierno de Javier Milei en los planes de salud?

En la Argentina, las prescripciones médicas pueden ser realizadas actualmente no sólo por los médicos de cartilla, sino también por otros profesionales que no trabajan para las instituciones incluidas allí.

La nueva resolución establece que todos los planes de salud deben contar con su propia cartilla de prestadores, en la que se detallen sus profesionales, centros médicos y prestadores autorizados para brindar servicios en el marco del plan.

Además, se deberá especificar con claridad si el plan es abierto o cerrado, indicando las condiciones de acceso, cobertura y las características particulares que regulan la atención de los beneficiarios.

De esta manera, de acuerdo al comunicado de la SSS, las prestaciones a las que podrán acceder los usuarios de planes cerrados estarán limitadas a las indicadas por los profesionales que figuren en la cartilla del agente correspondiente. Si el médico no es de cartilla, la obra social o prepaga puede rechazar el reintegro de medicamentos o prácticas recetadas por el profesional.

“En este sentido, el nuevo marco regulatorio tiene como objetivo prevenir la proliferación de prácticas fuera de cartilla y mejorar las herramientas de control por parte de las Obras Sociales y la propia Superintendencia”, indican desde la SSS.

Por otro lado, será obligatorio para los médicos prescriptores acreditar que pertenecen a la red prestacional del Agente del Seguro de Salud. Los agentes naturales del Seguro de Salud son entidades financiadas con los aportes y contribuciones obligatorios de trabajadores y empleadores, que tienen como finalidad administrar las prestaciones relacionadas con la salud y servicios sociales para sus beneficiarios, según establece el Gobierno.

Además, deberán presentar una declaración jurada que confirme la inexistencia de conflictos de intereses con los proveedores de las tecnologías o medicamentos indicados.

“Estos controles serán imprescindibles tanto para validar la cobertura como para solicitar subsidios o reintegros por prestaciones realizadas fuera de la cartilla”, señala la Superintendencia. Y agrega: “En los casos en los que los beneficiarios recurran a la vía administrativa o judicial, estas exigencias seguirán siendo aplicables”.

¿Qué medicamentos se verán impactados por la medida?

Tal como indicaron desde la SSS a Chequeado, la medida únicamente alcanzará a los planes cerrados, y a medicamentos catalogados como de “alto precio o catastrófico” y de “enfermedades poco frecuentes”.

Los medicamentos de “alto precio” o “catastróficos” -según explicaron a este medio- son aquellos que hacen referencia a “un conjunto de enfermedades cuya cura o tratamiento implican un alto costo económico”, generan severos daños en la salud de quienes la padecen y su financiación desde el presupuesto de los hogares resulta insustentable.

“El objetivo es ordenar la prescripción médica en medicamentos de alto precio, también llamados catastróficos (por sus efectos en la economía del hogar) frente a un elevado número de recetas que, en muchos casos, provienen de profesionales que no son especialistas en las patologías tratadas, no consideran la historia clínica del paciente y omiten detallar un diagnóstico presuntivo adecuado”, agregaron.

Algunas de estas enfermedades son “las oncológicas graves, enfermedades poco frecuentes, trasplantes, atrofia muscular espinal, Esclerosis Lateral Amiotrófica y enfermedad fibroquística”, entre otras. Solo en estos casos será necesario que el médico sea parte de la cartilla del Agente de Seguro de Salud.

¿Cómo sé si mi plan es abierto o cerrado?

Generalmente, las prepagas suelen informar al momento de contratar el servicio, o bien a través de sus sitios web oficiales, si el plan al que busca adherirse el afiliado es abierto o cerrado.

OSDE, por ejemplo, envió un comunicado a sus afiliados con detalles sobre el impacto que tendrá la resolución del Gobierno nacional. “Queremos llevarte tranquilidad y contarte que su alcance no afecta a los planes de OSDE, debido a que garantizan la libre elección de profesionales. Por lo tanto, tu cobertura no se modificará”, concluye el mensaje.

Actualmente, OSDE cuenta con un programa de planes abiertos que brinda acceso a servicios de salud presentando la credencial y el DNI, según informa su página oficial.

Lo mejor para cada caso es consultar al respecto mediante el servicio de atención al cliente de la prepaga elegida.

Con información de Chequeado